Anlage 17 ÄApprO 2002 — (zu § 35a Absatz 3)Erlaubnis nach § 10 Absatz 5 der Bundesärzteordnung

Herrn/Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname)

geboren am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wird gemäß § 10 Absatz 5 der Bundesärzteordnung die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen

Berufs für die Tätigkeit, die zum Abschluss der ärztlichen Ausbildung in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . erforderlich

ist, für die Zeit vom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  bis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  widerruflich erteilt.       

Die Erlaubnis ist beschränkt auf eine nicht selbständige und nicht leitende Tätigkeit unter Aufsicht, Anleitung und

Verantwortung von Ärztinnen und Ärzten, die eine Approbation oder eine unbeschränkte Berufserlaubnis besitzen.

Die Tätigkeit darf nur in/an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . verrichtet werden.      

                  Siegel

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , den . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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(Unterschrift)