Anlage 1 SeeVersNachwV — (zu § 4 Absatz 1)

(Fundstelle: BGBl I 2013, 1929)

Bundesrepublik Deutschland

Bundesamt für Seeschifffahrt und Hydrographie

Federal Republic of Germany

Federal Maritime and Hydrographic Agency

Bescheinigung über die Versicherung

oder sonstige finanzielle Sicherheit hinsichtlich der Haftung für die Beseitigung von Wracks

Certificate of Insurance or

other Financial Security in respect of Liability for the Removal of Wrecks

Ausgestellt nach Artikel 12 des Internationalen Übereinkommens von Nairobi von 2007 über die Beseitigung von Wracks

Issued in accordance with the provisions of article 12 of the Nairobi International Convention on the Removal of Wrecks, 2007

Name des

SchiffesBrutto-

raumzahlUnterscheidungssignalIMO-Schiffs-

identifikationsnummerHeimat-

hafenName und

vollständige Anschrift

des Hauptgeschäftssitzes

des eingetragenen Eigentümers

Name of

ShipGross

tonnageDistinctive

number or

lettersIMO Ship

Identification NumberPort of

RegistryName and full address

of the principal place

of business of the

registered owner

Hiermit wird bescheinigt, dass für das vorgenannte Schiff eine Versicherungspolice oder sonstige finanzielle Sicherheit nach Maßgabe des Artikels 12 des Internationalen Übereinkommens von Nairobi von 2007 über die Beseitigung von Wracks besteht.

This is to certify that there is in force, in respect of the above-named ship, a policy of insurance or other financial security satisfying the requirements of article 12 of the Nairobi International Convention on the Removal of Wrecks, 2007.

Art der Sicherheit

Type of Security . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Laufzeit der Sicherheit

Duration of Security . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name und Anschrift des (der) Versicherers (Versicherer) und/oder Sicherheitsgebers (Sicherheitsgeber)

Name and address of the insurer(s) and/or guarantor(s)

Name

Name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anschrift

Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diese Bescheinigung gilt bis

This certificate is valid until . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ausgestellt oder bestätigt von der Regierung der Bundesrepublik Deutschland,

Bundesamt für Seeschifffahrt und Hydrographie

Issued or certified by the Government of the Federal Republic of Germany,

Federal Maritime and Hydrographic Agency

Datum/Date

in/at Hamburgam/on

(Unterschrift und Amtsbezeichnung des

ausstellenden oder bestätigenden Bediensteten)

(Signature and Title of issuing or certifying official)

Im Auftrag/For the Federal Maritime and Hydrographic Agency