Anlage KOV — (zu §§ 7 und 10)

(Fundstelle: BGBl. I 1967, 863 — 865)MusterAbrechnungsbogen

Versorgungs...........................................................................................

Abrechnungszeitraum (Rechnungsjahr):

AI.Zahl der Normalbeten:......................................II.Ausnutzungsgrad:..........,........... v.H.

davon

..........................................Abt.:...............Ausnutzungsgrad..........,........... v.H.

..........................................Abt.:...............Ausnutzungsgrad..........,........... v.H.

..........................................Abt.:...............Ausnutzungsgrad..........,........... v.H.

..........................................Abt.:...............Ausnutzungsgrad..........,........... v.H.

..........................................Abt.:...............Ausnutzungsgrad..........,........... v.H.

BI.Im Abrechnungszeitraum wurden geleistet(Umrechnungsfaktor)II. Vergleichstage

1. Behandlungstage 1. Klasse............... mal2gleich...............

2. Behandlungstage 2. Klasse............... mal1,5gleich...............

3. Behandlungstage 3. Klasse

a) von der Versorgungsverw. eingewiesene VB...............gleich...............

b) von den Krankenkassen eingewiesene VB...............gleich...............

c) sonstige Patienten...............gleich...............

4. Stationäre Beobachtungs- und Begutachtungstage............... mal2gleich...............

Summe B/I................Summe B/II................

CAusgaben

AusgabengruppeHaushaltstitelRechnungsmäßig nachgewiesene AusgabenBerichtigungenBereinigte Ausgaben

DMDMDM

12345

I.Personalausgaben

1. Dienstbezüge der Beamten............................................................

2. Bezüge der nichtbeamteten Kräfte............................................................

3. Unterstützungen für Bedienstete............................................................

4. Beihilfen für Bedienstete............................................................

5. Beschäftigungsvergütungen usw.............................................................

6. Sonstige............................................................

Summe C/I.

Ausgaben- bzw. EinnahmengruppeHaushaltstitelRechnungsmäßig nachgewiesene Ausgaben bzw. EinnahmenBerichtigungenBereinigte Ausgaben bzw. Einnahmen

DMDMDMDM

12345

II.Sachausgaben

1. Verpflegung............................................................

2. Medizinischer Bedarf............................................................

3. Bewirtschaftung von Grundstücken und Gebäuden............................................................

4. Betrieb von Fahrzeugen............................................................

5. Verwaltungsbedarf............................................................

6. Unterhaltung der Gebäude und Außenanlagen............................................................

7. Unterhaltung der sonstigen Wirtschaftsgüter............................................................

8. Ersatz und Ergänzung der kurzlebigen oder kleinwertigen Wirtschaftsgüter............................................................

9. Ersatz und Ergänzung der sonstigen Wirtschaftsgüter.............................................      

10. Neu-, Um- und Erweiterungsbauten.............................................      

11. Teilbeträge nach § 4 der Verordnungentfälltentfällt..............................

12. Sonstiges............................................................

Summe C/II.

Brutto-Gesamtaufwand (Summe C)

DEinnahmen

1. Mieten, Pachten u. ä.............................................................

2. Erlöse aus dem Verkauf von sonstigen Wirtschaftsgütern u. a.............................................................

3. Einnahmen aus stationärer Krankenbehandlung............................................................

4. Einnahmen aus ambulanter Krankenbehandlung............................................................

5. Einnahmen aus Beobachtung und Begutachtung............................................................

6. Einnahmen aus der Verpflegung von Personal und Gästen............................................................

7. Erlöse aus Leistungen und Lieferungen der Hilfsbetriebe............................................................

8. Sonstige Einnahmen............................................................

Gesamteinnahmen (Summe D)

Bereinigte Aufwendungen

DM

ENetto-Gesamtaufwand (Summe C — D)

Etwaiger Abzug für Minderbelegung laut beiliegender Sonderrechnung

FGesamtaufwendungen für die Heil- und Krankenbehandlung

GBerechnung des Aufwands für einen Vergleichstag

Summe F ..................................... geteilt durch die Gesamtzahl der Vergleichstage (Summe B/II.) ............... gleich

Aufwand für einen Vergleichstag: ............... DM

HBerechnung der vom Bund zu tragenden Aufwendungen

a)

Gesamtzahl der im Abrechnungszeitraum für von den Verwaltungsbehörden der Kriegsopferversorgung eingewiesene Versorgungsberechtigte geleisteten Behandlungstage mit ihrem Vergleichstagewert ............... mal Aufwand für einen

Vergleichstag..........,........... DMgleich..........,........... DM

b)

Gesamtzahl der im Abrechnungszeitraum für von den Krankenkassen eingewiesene Versorgungsberechtigte geleisteten Behandlungstage mi ihrem Vergleichsagewert von ............... mal Aufwand für einen

Vergleichstag..........,........... DMgleich..........,........... DM

abzüglich der von den Krankenkassen bereits geleisteten oder zu leistenden Zahlungen..........,........... DM..........,........... DM

Summe HDM

Amtskasse des/ der .........................................................................,den ...... 19..

Bescheinigung

Die in dem vorstehenden Abrechnungsbogen erfassten Haushaltseinnahmen und ­ausgaben stimmen mit den Abschlusszahlen in den Titelbüchern der Amtskasse überein.

..........................................................................

(Kassenleiter)(Buchhalter)

Versorgungs.........................................................................................................,den ...... 19..

Sachlich richtig und festgestellt

............... Anlagen

..............................................

(Unterschrift, Amtsbezeichnung)

Landesversorgungsamt........................................................................,den ...... 19..

Geprüft!

..............................................

(Unterschrift, Amtsbezeichnung)