Berufsordnung für Hebammen (HebBO NRW)

Anlage 3.8 Auch die mit dem Hörrohr oder anderem technischen (zu § 6 Absatz 1) Hilfsmittel festgestellten Frequenzen der kindlichen Herztöne müssen dokumentiert werden. Die Herztöne Richtlinie für die Dokumentation sind dem Geburtsverlauf angepasst in kurzen Zeitab- der Hebammenhilfe ständen zu ermitteln und zu dokumentieren. 1. Allgemeines 3.9 Mindestens alle zwei Stunden sind über Häufigkeit Hebammenhilfe bei Schwangerschaftsvorsorge, Geburts- und Qualität der Wehentätigkeit Aufzeichnungen zu ma- vorbereitung, Geburtshilfe und Wochenbettbetreuung chen. muss noch nach Jahren an Hand der Dokumentation 3.10 Durch regelmäßige Untersuchungen müssen Be- nachvollziehbar sein. funde über Cervix und Muttermund (Beschaffenheit und Alle Aufzeichnungen und beruflichen Unterlagen sind Weite) erhoben und dokumentiert werden, ebenso über durch besondere Vorkehrungen vor dem Zugriff Unbe- Stand und Einstellung des vorangehenden Teils des Kin- fugter zu sichern. Freiberuflich tätige Hebammen und des. Entbindungspfleger haben dafür zu sorgen, dass die Auf- 3.11 Beobachtungen über die Fruchtblase und über die zeichnungen bei Berufsaufgabe bis zum Ablauf der Auf- Fruchtwasserfarbe sind schriftlich festzuhalten. bewahrungsfrist ordnungsgemäß aufbewahrt werden. 3.12 Bewegungen und Haltungen in der Eröffnungsperi- Jede Dokumentation muss der dokumentierenden Heb- ode wie Umhergehen, Liegen, Sitzen auf dem Pezziball amme oder dem dokumentierenden Entbindungspfleger oder Ähnliches sind zu dokumentieren. namentlich eindeutig zugeordnet werden können, ebenso muss die zeitliche Zuordnung der dokumentierten Daten 3.13 Zur Abgrenzung der Austreibungsperiode von der einwandfrei möglich sein. Eröffnungsperiode ist die vollständige Eröffnung des Muttermundes und der Höhenstand des vorangehenden 2. Schwangerschaftsvorsorge, Geburtsvorbereitung, Teils des Kindes sowie der Beginn der Presswehen zeit- Wochenpflege lich festzuhalten. Alle Befunde, die während der Schwangerschaftsvor- 3.14 Das Verhalten der Gebärenden in der Austreibungs- sorge, der Geburtsvorbereitung sowie der Betreuung im periode, die Anleitungen, die ihr gegeben werden und die Wochenbett erhoben werden und ebenso Informationen, Gebärposition sind in der Dokumentation zu beschrei- die Hebammen oder Entbindungspfleger im Zusammen- ben. hang mit ihrer beruflichen Tätigkeit erhalten, sind in einem formalisierten System zu erfassen. Das dazu erfor- 3.15 Bei verlängerter Austreibungsperiode ist das Befin- derliche Dokumentationssystem kann die Hebamme den der Gebärenden genau zu beschreiben; ergänzende oder der Entbindungspfleger frei wählen oder selbst er- Angaben über die Häufigkeit und Qualität der Wehen arbeiten. Die dafür vom Bund deutscher Hebammen her- sowie über den Zustand des Kindes sind erforderlich. ausgegebenen Empfehlungen sind zu beachten. 3.16 Nach der Geburt des Kindes sind neben den übli- chen Angaben wie Geburtsdatum einschließlich Uhrzeit, 3. Geburtshilfe Geschlecht, Länge, Körperumfang, Lage, Geburtsmodus, Die Dokumentation des Geburtsverlaufs muss folgende auch Vital- und Reifezeichen des Kindes sowie die Auf- Daten umfassen und folgende Kriterien erfüllen: fälligkeiten zu vermerken. 3.1 Es ist eine Anamnese zu erheben, die beinhalten 3.17 Die Information eines Arztes, seine Hinzuziehung muss: sowie der Anlass und die ausgesprochene Dringlichkeit für seine Anwesenheit sind inhaltlich und mit genauen Familienanamnese, Zeitangaben zu vermerken. Eigenanamnese einschließlich durchgemachter Kinder- 3.18 Ärztliche Anordnungen sind schriftlich festzuhal- krankheiten und Operationen; besondere Berücksichti- ten, ebenso der Zeitpunkt ihrer Durchführung, gege- gung sollte dabei der Frage nach Allergien und Dauer- benenfalls dabei aufgetretene Besonderheiten oder die medikation eingeräumt werden, Weigerung der Gebärenden, die Anordnungen zu akzep- Gynäkologische Anamnese, geburtshilfliche Anamnese, tieren. Von dem Arzt selbst durchgeführte Maßnahmen Verlauf der derzeitigen Schwangerschaft, sind von ihm zu dokumentieren oder bei Eintragung durch die Hebamme oder den Entbindungspfleger ab- Serologische Befunde wie Blutgruppe, Rhesusfaktor, An- zeichnen zu lassen. tikörpertiter, Rötelntiter. 3.19 Bei jeglicher Verabreichung von Medikamenten 3.2 Durch Zustandsbeschreibungen ist das Allgemeinbe- muss die Indikation sowie die genaue Dosierung und die finden der Gebärenden festzuhalten, dabei ist sowohl die Aplikationsart aus der Dokumentation des Geburtsver- körperliche als auch die seelische Befindlichkeit zu be- laufs ersichtlich sein. Diese Angaben können auf einem achten. gesonderten Blatt notiert werden. Für Maßnahmen wie Akupunktur, Fußreflexzonenmassage, Vollbad und Ähnli- 3.3 Die Nahrungsaufnahme und die Flüssigkeitszufuhr chem besteht ebenfalls eine Dokumentationspflicht. sind zu notieren. Je nach Anamnese ist Näheres über die Zusammensetzung der Nahrung und über die Trink- 3.20 Die Leitung der Nachgeburtsperiode, der Zeitpunkt menge zu dokumentieren, beispielsweise bei Diabetes der Geburt der Placenta, der Uterusstand danach sowie mellitus; gleichermaßen sind Eintragungen über die Aus- der Gesamtblutverlust müssen eingetragen werden. scheidungen, einschließlich Erbrochenem, zu dokumen- 3.21 Bei Verzögerung der Placentalösung muss der Be- tieren. richt Aufschluss über die erfolgten Maßnahmen zur Lö- 3.4 Alle aus Temperatur-, Puls- und Blutdruckkontrolle sung der Placenta geben. gewonnenen Werte sind zu dokumentieren, gegebenen- 3.22 Häufig zu kontrollierende Werte wie beispielsweise falls auch die Pulsqualität besonders zu beschreiben. Blutdruckmessung infolge erhöhten Blutdrucks oder 3.5 Erfolgte Beratung oder Aufklärung zu geburtshilfli- starken Blutverlustes bedürfen eines gesonderten Über- chen Fragen, zu möglichen Maßnahmen oder Eingriffen wachungsbogens, der den übrigen Dokumentationsun- sind mit denen der Gebärenden gegebenen Begründun- terlagen beizufügen ist. gen in die Dokumentation einzutragen. Ablehnende, ver- 3.23 Insbesondere müssen pathologische Befunde, wie weigernde Stellungnahmen der Gebärenden sind eben- schwierige Schulterentwicklung, sehr straffer Beckenbo- falls schriftlich zu fixieren. den, Weiterreißen der Episiotomie, großer Blutverlust, 3.6 Jedes Cardiotopogramm, muss mit Name, Vorname, Nabelschnurumschlingungen, sichtbare Fehl- oder Miss- Datum und ggf. Uhrzeit beschriftet werden, ebenso ist bildungen in die Dokumentation aufgenommen werden. die Beurteilung des Cardiotopogramm schriftlich festzu- halten. 3.7 Das geschriebene Cardiotopogramm, seine Beurtei- lung und die darin eingetragenen Aufzeichnungen sind in den Geburtsbericht zu übernehmen.