Verordnung über die Finanzierung von Ersatzschulen (Ersatzschulfinanzierungsverordnung - FESchVO)

636 Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Nordrhein-Westfalen – Nr. 28 vom 30. Juni 2005 Anlage 1 – Seite 1 –1- Anlage 1 -Seite FALSCH Bezeichnung der Schule: Schul-Nr.: Sitz der Schule: Schulträger: Haushaltsplan für das Haushaltsjahr bzw. Jahresrechnung für das Haushaltsjahr ja nein Ist die Schule mit einem Schülerheim oder sonstigen Einrichtung verbunden? ja nein Sind anerkannte Außenanlagen bzw. Außensportanlagen vorhanden? Schule nimmt am Versuch Personalkostenpauschale ja nein gem. § 115 Abs. 2 SchulG i.V.m. § 12 FESchVO teil Nettogrundfläche (NGF) gem. DIN 277 : 0,00 m 2 (Gesamtgebäude) - davon tatsächlich schulisch genutzte NGF: 0,00 m 2 Fläche Das sind % der NGF #NAME? 1. tatsächlich schulisch genutzte NGF gem. DIN 277: 0,00 m2 - davon Hauptnutzfläche: 0,00 m2 - davon Verkehrsfläche: 0,00 m2 0 - davon Nebennutz- und Funktionsflächen: 0,00 m2 0 2. Anzuerkennende schulisch genutzte NGF gem. § 110 Abs. 6 SchulG i.V.m. § 5 FESchVO nach geltendem Schulraumprogramm: 0,00 m2 (Hauptnutzfläche: Richtwert mindestens 65 v.H. der schulisch genutzten NGF) (Verkehrsfläche: Richtwert bis zu 25 v.H. der schulisch genutzten NGF) (Nebennutz-/Funktionsfläche: Richtwert bis zu 10 v.H. der schulisch genutzten NGF) 3. geringerer Wert von Nrn. 1. und 2. : 0,00 m2 Soweit der schulisch genutzte Flächenbedarf (NGF) von der oberen Schulaufsichtsbehörde genehmigt oder bei Altbauten anerkannt wurde, erfolgt keine Kürzung der Flächen. 4. Minderung um nicht benötigte Klassen- und Funktionsräume aufgrund Schülerrückgangs (3-Jahres-Durchschnitt): 0,00 m2 5. aktueller Bedarf an schulisch genutzter Fläche: 0,00 m2 (refinanzierungsfähige NGF) Das sind % der NGF 6. Neubauwert 1970: 0,00 € (bezogen auf die refinanzierungsfähige NGF) Die Berechnung der Zahl der Lehrerstellen ist nach dem Vordruck der Anlage 2a vorzunehmen, der Bestandteil des Haushaltsplanes bzw. der Jahresrechnung ist. Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Nordrhein-Westfalen – Nr. 28 vom 30. Juni 2005 637 Anlage 1 – Seite 2 – Anlage 1 -Seite 2- Haushaltsplan bzw. Jahresrechnung für das Haushaltsjahr Schul-Nr.: gem. Prüfung vom Schulträger auszufüllen! der oberen Schulaufsichtsbehörde Titel Zweckbestimmung Betrag Betrag 1,95583 I. Verwaltungseinnahmen EUR Ct EUR Ct 111 01 Gebühren und tarifliche Entgelte (Aufnahmegebühren, Schulgeld, Prüfungsgebühren. 111 01: 0,00 0,00 Bei Schulgelderhebung sind Schulgeldlisten zu führen.) 119 01 Vermischte Einnahmen (Hier sind z.B. Einnahmen für Abschriften von Zeugnissen und 119 01: 0,00 0,00 ähnliche unvorhergesehene Einnahmen zu verbuchen.) 124 01 Mieten und Pachten (Einnahmen aus Wohnungen auf dem Schulgrundstück, aus Vermietung, 124 01: 0,00 0,00 Verpachtung und Nutzung von Schulräumen sowie sonstige Einnahmen.) 125 00 Erlöse aus wirtschaftlicher Tätigkeit vgl. Vermerk zu Titel 514 00 (Hierunter fallen Erlöse aus dem Verkauf von Erzeugnissen der 125 00: 0,00 0,00 Werkstätten, Labors und ähnlichen Einrichtungen.) 132 01 Erlöse aus der Veräußerung von beweglichen Sachen (Hierunter fallen nur die Erlöse aus dem Verkauf von Gegenständen, 132 01: 0,00 0,00 deren Anschaffung aus Titeln des Abschnitts "Sächliche Verwaltungsausgaben" erfolgt ist.) Übrige Einnahmen 162 00 Zinsen (Zinsen aus Guthaben und Darlehen) 162 00: 0,00 0,00 236 00 Sonstige Erstattungen von Sozialversicherungsträgern sowie 236 00: 0,00 0,00 von der Bundesanstalt für Arbeit (Hier sind die Erstattungen von der Bundesanstalt für Arbeit im Rahmen von Altersteilzeit im Arbeitnehmerbereich nachzuweisen.) 282 10 Zuschüsse Dritter zur Aufbringung der Eigenleistung nach § 105 Abs. 6 SchulG 282 10: 0,00 0,00 282 20 Zuschüsse Dritter zu den laufenden Schulkosten (Unberücksichtigt bleiben Zuschüsse für Zwecke, die 282 20: 0,00 0,00 im Rahmen des Dezifitdeckungsverfahrens nicht berücksichtigt werden.) Gesamteinnahmen 999 1: 0,00 0,00 638 Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Nordrhein-Westfalen – Nr. 28 vom 30. Juni 2005 Anlage 1 – Seite 3 – Anlage 1 -Seite 3- Haushaltsplan bzw. Jahresrechnung für das Haushaltsjahr Schul-Nr.: gem. Prüfung vom Schulträger auszufüllen! der oberen Schulaufsichtsbehörde Titel Zweckbestimmung Betrag Betrag II. Personalausgaben Zu Titel 422 01 - 432 10: Die Ansätze sind aus der Besoldungsübersicht zu übernehmen. Eintrag aller Istausgaben. Soweit Titel mittels Kennziffern 1 bis 6 als EUR Ct EUR Ct EUR Ct pauschalierte Titel gekennzeichnet sind, siehe weiter Seite 6 "Ermittlung der Pauschalen". 422 011) Bezüge und Nebenleistungen der planmäßigen Lehrerinnen 1) 422 01 : 0,00 0,00 und Lehrer sowie der Lehrerinnen und Lehrer zur Anstellung 1)3) Vergütungen der Angestellten , 425 01 1. Lehrerinnen/Lehrer 4250111): 0,00 0,00 2. Sonstige Angestellten (Hausmeister und Verwaltungsangestellte) 4250123): 0,00 0,00 Titel 425 01 zusammen1)3): 0,00 0,00 Hier sind nur die tatsächlichen Personalausgaben gem. § 107 Abs. 1 SchulG sowie die Istausgaben der von der Schulaufsicht anerkannten zusätzlichen Stellen (§ 106 Abs. 10 SchulG) zu buchen. 426 015) Löhne der Arbeiterinnen und Arbeiter 5) 426 01 : 0,00 0,00 2a) Vergütungen und Löhne für Aushilfen 2a) 0,00 0,00 427 01 427 01 : (auch Mittelnachweis für eine Wiederbesetzung der durch Altersteilzeit freigewordenen Stellen i.S. von §3 Abs.1 Nr.2 Buchstabe a Altersteilzeitgesetz (AtG) als Fördervoraus- setzung für Leistungen der Arbeitsverwaltung im Rahmen der Altersteilzeit) 2a) Aufwendungen für nebenamtlich und nebenberuflich 427 10 Tätige sowie für Mehrarbeit 2a) 0,00 0,00 427 10 : (Einzelstundenvergütung) 2a) Nicht aufteilbare Personalausgaben 2a) 0,00 0,00 429 00 429 00 : Auf die Personalbedarfspauschale nach § 107 Abs. 3 Nr. 1 SchulG entfallende Istausgaben sind ausschließlich bei den Titeln 427 01, 427 10 und 429 00 zu buchen. 432 10 Versorgungsbezüge für Planstelleninhaberinnen und Planstelleninhaber und deren Hinterbliebenen 1. Lehrerinnen/Lehrer nach § 107 Abs. 2 SchulG 432101: 0,00 0,00 2. Lehrerinnen/Lehrer nach § 115 Abs. 8 SchulG (alte Regelung § 10 EFG) 432102: 0,00 0,00 3. Fürsorgeleistungen gem. § 30 ff. BeamtVG 432103: 0,00 0,00 Titel 432 10 zusammen: 0,00 0,00 441 01 Beihilfen in Krankheitsfällen aufgrund der Beihilfenverordnung 441 01: 0,00 0,00 441 02 Beihilfen in Pflegefällen aufgrund der Beihilfenverordnung 441 02: 0,00 0,00 Zu Titel 443 01 - 443 02: Hier sind auch die Unterstützungen und Fürsorgeleistungen für Versorgungs- empfängerinnen und Versorgungsempfänger aufzuführen. 2b) Fürsorgeleistungen (mit Ausnahme des Titels 432 10 Nr. 3) 2b) 0,00 0,00 443 01 443 01 : einschl. betriebsärztlicher und sicherheitstechnischer Dienst 443 022b) Unterstützungen nach den Unterstützungsgrundsätzen 2b) 443 02 : 0,00 0,00 446 01 Beihilfen in Krankheitsfällen für Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger aufgrund der Beihilfenverordnung 446 01: 0,00 0,00 446 02: Beihilfen in Pflegefällen für Versorgungsempfängerinnen 446 02: 0,00 0,00 und Versorgungsempfänger aufgrund der Beihilfenverordnung 453 012b) Trennungsentschädigung und Umzugskostenvergütung 2b) 453 01 : 0,00 0,00 Summe (ohne Istausgaben der gekennzeichneten pauschalierten Titel) Übertrag: 0,00 0,00 Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Nordrhein-Westfalen – Nr. 28 vom 30. Juni 2005 639 Anlage 1 – Seite 4 – Anlage 1 -Seite 4- Haushaltsplan bzw. Jahresrechnung für das Haushaltsjahr Schul-Nr.: gem. Prüfung vom Schulträger auszufüllen! der oberen Schulaufsichtsbehörde Titel Zweckbestimmung Betrag Betrag Übertrag: 0,00 0,00 III. Sächliche Verwaltungsausgaben Bei den mit der Kennziffer "4)" gekennzeichneten Titeln der Sachkostenpauschale ist nichts einzutragen (siehe aber Titel 546 01); im Übrigen sind hier die tatsächlichen Ausgaben einzutragen. 511 014) Geschäftsbedarf und Kommunikation sowie EUR Ct EUR Ct EUR Ct Geräte, Ausstattungs- und Ausrüstungsgegenstände, sonstige Gebrauchsgegenstände (einschl. Wartungskosten für EDV-Anlagen) 511 014): 514 00 Verbrauchsmittel Ausgaben dürfen bis zur Höhe der Ist-Einnahmen 0,00 0,00 bei Titel 125 00 eingesetzt werden. anzuerkennen: 514 00: 0,00 0,00 (Hierunter fallen Verbrauchsmittel, Rohmaterial usw. zur Verarbeitung und zum Verbrauch in Werkstätten, Labors und ähnlichen Einrichtungen.) 517 015) Bewirtschaftung der Schulgrundstücke, Schulgebäude 5) 517 01 : 0,00 0,00 und Schulräume 517 10 Zinsen nach § 110 SchulG 517 10: 0,00 0,00 518 01 Mieten und Pachten für Schulgrundstücke, Schulgebäude und Schulräume 518 01: 0,00 0,00 518 02 Mieten und Pachten für Geräte und Maschinen 518 02: 0,00 0,00 (soweit gesondert anerkannt) , 518 10 Benutzung von Schwimmbädern und sonstigen Sportanlagen (Entgelte können nur für lehrplanmäßige Unterrichtsveranstaltungen 518 10: 0,00 0,00 berücksichtigt werden.) Neubauwert 1970 in EUR: Neubauwert 1970 in EUR: 0,00 0,00 davon 1,8 % : 0,00 0,00 6) 519 00 Unterhaltungsarbeiten an Schulgrundstücken, Schulgebäuden und Schulräumen 1. Bauunterhaltung (Eigentümer und Mieter) 519 001: 0,00 0,00 (Mieter nur bis zu einem Viertel jährlich; § 5 Abs. 7 FESchVO) 0,00 davon 0,3 % : 0,00 2. Pflege der Außen- und/oder Außensportanlagen 519 002: 0,00 0,00 (soweit vorhanden) 6) 0,00 0,00 Titel 519 00 zusammen : 4) Aus- (und Fort-)bildung der Bediensteten 525 01 (Hierunter fallen die Kosten für sonstige Fortbildungsmaßnahmen des Landes neben dem Fortbildungsbudget) 525 014): 525 024) Lehr- und sonstige Unterrichtsmittel, Lehrer- und Schülerbücherei 525 024): 526 01 Sachverständige-, Gerichts- und ähnliche Kosten 526 01: 0,00 0,00 527 01 4) Reisekostenvergütung 527 014): 539 104) Schulfeiern und Sportfeste 539 104): 539 20 4) Kosten der Schülervertretung 539 204): Summe (ohne Istausgaben der gekennzeichneten pauschalierten Titel) Übertrag: 0,00 0,00 640 Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Nordrhein-Westfalen – Nr. 28 vom 30. Juni 2005 Anlage 1 – Seite 5 – Anlage 1 -Seite 5- Haushaltsplan bzw. Jahresrechnung für das Haushaltsjahr Schul-Nr.: gem. Prüfung vom Schulträger auszufüllen! der oberen Schulaufsichtsbehörde Titel Zweckbestimmung Betrag Betrag Übertrag: 0,00 0,00 EUR Ct EUR Ct EUR Ct 542 01 Ausgleichsabgabe nach § 77 SGB IX Teil 2 542 01 : 0,00 0,00 542 10 Umlagen einschl. Beiträge zur Berufsgenossenschaft 542 10 : 0,00 0,00 546 014) Sachkostenpauschale gem. § 108 Abs. 1 SchulG 546 014): 0,00 0,00 Die Istausgaben der Titel 511 01, 525 01, 525 02, 527 01, 539 10, 539 20 und 546 01 sind hier als Summe einzutragen. zuzügl. Istausgaben Lehrerfortbildungsbudget zuzügl. zusätzlich genehmigte Ausgaben Zuweisungen und Zuschüsse für laufende Zwecke 681 10 Kosten für die Beförderung von Schülerinnen und Schülern 681 10: 0,00 0,00 681 20 Kosten der Lernmittelfreiheit 681 20: 0,00 0,00 Summe (ohne Istausgaben der gekennzeichneten pauschalierten Titel) 0,00 0,00 Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Nordrhein-Westfalen – Nr. 28 vom 30. Juni 2005 641 Anlage 1 – Seite 6 – Anlage 1 -Seite 6- Haushaltsplan bzw. Jahresrechnung für das Haushaltsjahr Schul-Nr.: gem. Prüfung vom Schulträger auszufüllen! der oberen Schulaufsichtsbehörde Titel Zweckbestimmung Betrag Betrag IV. Ermittlung der Pauschalen 1. Personalkostenpauschalen (Lehrerinnen/Lehrer) Nur ausfüllen, soweit der Schulträger am Versuch "Personalkostenpauschale" gem. § 115 Abs. 2 SchulG i.V.m. § 12 FESchVO teilnimmt. 1.1 1) EUR Ct EUR Ct EUR Ct Pauschalbetrag gem. § 115 Abs. 2 SchulG i.V.m. § 12 FESchVO (Titel 422 01 und 425 01 Nr. 1) Lehrpersonalkosten: 997 11: 0,00 0,00 siehe gesonderte Berechnung nach Anlage 2 a). 1.2 2) Pauschalbetrag gem. § 107 Abs. 3 SchulG (Personalbedarfs- und -nebenkostenpauschale) 2a) Personalbedarfspauschale nach § 107 Abs. 3 Nr. 1 SchulG 997 12: 0,00 0,00 2b) Personalnebenkostenpauschale nach § 107 Abs. 3 Nr. 2 SchulG 997 13: 0,00 0,00 Berechnung gem. Anlage 2 a) x Pauschalbetrag (§ 3 Abs. 4 FESchVO). 997 1: 0,00 0,00 Summe der Istausgaben (Lehrpersonalkosten) ohne Einzelnachweis 0,00 0,00 Soweit nicht am Versuch Personalkostenpauschale teilgenommen wird: Summe aus den Titeln 42701, 42710, 42900, 43210 Nr. 3, 44302 und 45301 Bei Teilnahme am Versuch Personalkostenpauschale: Summe aus den pauschalierten Titeln 42201, 425011, 42701, 42710, 42900, 43210 Nr. 3, 44302 und 45301 1.3 3) Pauschalbetrag gem. § 107 Abs. 4 bis 6 SchulG (Personalkosten Verwaltungs- und Hauspersonalpauschale) 3a) Pauschale Verwaltungspersonal nach § 107 Abs. 5 SchulG 997 21: 0,00 0,00 gem. Anlage 3 3b) Pauschale Hauspersonal nach § 107 Abs. 6 SchulG gem. Anlage 4 997 22: 0,00 0,00 997 2: 0,00 0,00 Summe der Istausgaben ohne Einzelnachweis 0,00 0,00 Summe aus dem Titel 42501 Nr. 2 1.4 Summe Personalkostenpauschalen: 997: 0,00 0,00 Summe der Istausgaben ohne Einzelnachweis 0,00 0,00 Mehr-/Minderausgaben (+/-) 0,00 0,00 642 Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Nordrhein-Westfalen – Nr. 28 vom 30. Juni 2005 Anlage 1 – Seite 7 – Anlage 1 -Seite 7- Haushaltsplan bzw. Jahresrechnung für das Haushaltsjahr Schul-Nr.: gem. Prüfung vom Schulträger auszufüllen! der oberen Schulaufsichtsbehörde Titel Zweckbestimmung Betrag Betrag EUR Ct EUR Ct EUR Ct 2. Sachkostenpauschalen 2.1 4) 998 11 : 0,00 0,00 Pauschalbetrag gem. § 108 Abs. 1 SchulG (Sachkostenpauschale) Die Titel 511 01, 525 01, 525 02, 527 01, 539 10, 539 20 und 546 01 sind gemäß § 108 Abs.1 SchulG pauschaliert. ggfs. zusätzlich genehmigte Ausgaben 998 12 : 0,00 0,00 (Hierunter fallen auch Reisekosten für Berufs- und Betzriebspraktika für den Ausbildungsgang Erzieher/Erzieherin bis zur festegelegten Höchstgrenze) Lehrerfortbildungsbudget 998 13 : 0,00 0,00 Die Höhe der Pauschale ergibt sich aus § 5 Abs. 2 FESchVO und Anlage 5. ggfs. zuzüglich genehmigter Ausgaben, für die das besondere päd. Interesse anerkannt wurde. 998 1: 0,00 0,00 Summe der Istausgaben ohne Einzelnachweis 0,00 0,00 Summe aus den Titeln 511 01 , 525 01, 525 02, 527 01, 539 10, 539 20 und 546 01 zuzügl. Lehrerfortbildungsbudget und ggf. zusätzlich genehmigte Ausgaben 2.2 5) 998 21 : 0,00 0,00 Pauschalbetrag gem. § 108 Abs. 2 i.V.m. § 115 Abs. 3 SchulG (Bewirtschaftungspauschale) Die Titel 426 01 und 517 01 sind gemäß § 108 Abs. 2 SchulG pauschaliert. anerkannte Zusatzbeträge gem. § 115 Abs. 3 SchulG i.V.m. § 13 FESchVO 998 22 : 0,00 0,00 (Übergangsregelung) Höhe der anerkannten Bewirtschaftungspauschale 998 2: 0,00 0,00 Summe der Istausgaben ohne Einzelnachweis 0,00 0,00 Summe aus den Titeln 426 01 und 517 01 2.3 6) Pauschalbetrag gem. § 108 Abs. 3 SchulG (Zusatzpauschale "Unterhaltung" zur Bewirtschaftungspauschale) Bauunterhaltung Eigentümer/Mieter (Mieter nur jeweils zu einem Viertel 998 31 : 0,00 0,00 jährlich): Pflege der Außen- und/oder Außensportanlagen (soweit vorhanden): 998 32 : 0,00 0,00 998 3: 0,00 0,00 Summe der Istausgaben ohne Einzelnachweis 0,00 0,00 Summe aus Titel 519 00 2.4 Summe Sachkostenpauschalen: 998: 0,00 0,00 Summe der Istausgaben ohne Einzelnachweis 0,00 0,00 Mehr-/Minderausgaben (+/-) 0,00 0,00 3. Inanspruchnahme gegenseitiger Deckungsfähigkeit bei den Kostenpauschalen (Bewirtschaftungspauschale bis 2008 nur im Versuch Personalkostenpauschale gegenseitig deckungsfähig) nicht in Anspruch genommene Personalkostenpauschalen 0,00 0,00 nicht in Anspruch genommene Sachkostenpauschalen 0,00 0,00 durch gegenseitige Deckung zusätzlich anerkannte Personal- und Sachkosten 0,00 0,00 Restsumme der nicht in Anspruch genommenen Personal- und Sachkostenpauschalen 0,00 0,00 4. Ermittlung der auf die Eigenleistung im Folgejahr anzurechnenden Beiträge aus den Kostenpauschalen nach 3. nicht in Anspruch genommene Kostenpauschalen 0,00 0,00 abzüglich Eigenanteil 0,00 0,00 verbleibende Mittel der Kostenpauschalen 0,00 0,00 davon 50 % = Minderungsbetrag der verbleibenden Eigenleistung des Folgejahres 0,00 0,00 (gem. § 113 Abs. 4 SchulG höchstens jedoch die anerkannte Eigenleistung der letzten geprüften Jahresrechnung) Eigenleistung der letzten geprüften Jahresrechnung 0,00 0,00 Anrechnungsbetrag für die Eigenleistung des folgenden Haushaltsjahres 0,00 0,00 Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Nordrhein-Westfalen – Nr. 28 vom 30. Juni 2005 643 Anlage 1 – Seite 8 – Anlage 1 -Seite 8- Haushaltsplan bzw. Jahresrechnung für das Haushaltsjahr Schul-Nr.: gem. Prüfung vom Schulträger auszufüllen! der oberen Schulaufsichtsbehörde Titel Zweckbestimmung Betrag Betrag Gesamtausgaben (siehe Ziffern II bis IV) 999 2: 0,00 0,00 V. Berechnung des Landeszuschusses EUR Ct EUR Ct Gesamtausgaben (Ziffern II bis IV) 0,00 0,00 (Summe der Istausgaben der nicht pauschalierten Titel zuzügl. Summe der pauschalierten Titel i.H. der insgesamt in Anspruch genommenen Personal- und Sachkostenpauschalen) 999 2: ./. Gesamteinnahmen 0,00 0,00 999 1: = Haushaltsfehlbetrag 0,00 0,00 ./. Eigenleistung (siehe gesonderte Berechnung) 0,00 0,00 = Landeszuschuss: 999 3: 0,00 0,00 Abschlagszahlungen: 999 4: 0,00 0,00 zuviel gezahlt / zuwenig gezahlt 0,00 0,00 EUR Ct EUR Ct EUR Ct Berechnung der Eigenleistung Gesamtausgaben 0,00 0,00 vermindert um Titel 681 10 0,00 0,00 Titel 681 20 0,00 0,00 Titel 998 13 0,00 0,00 Sonstiges gem. gesonderter Auflistung 0,00 0,00 zusammen: 0,00 0,00 verbleibende Gesamtausgaben 0,00 0,00 Hiervon 0,00% Eigenleistung 0,00 0,00 abzüglich. Zuschüsse Dritter gem. § 105 Abs. 6 SchulG (Titel 282 10) 0,00 0,00 verbleibende Eigenleistung 0,00 0,00 abzüglich der anzurechnenden Beträge aus den Kostenpauschalen des Vorjahres 0,00 0,00 zu berücksichtigende Eigenleistung 0,00 0,00 Es wird bescheinigt, dass der Haushaltsplan/die Jahresrechnung gemäß den ersatzschulfinanzrechtlichen Bestimmungen des Schul- gesetzes aufgestellt ist. Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt. Die Ausgabensätze/Rechnungsbeträge beziehen sich nur auf den Betrieb der Schule. Es wird versichert, dass die Landes- mittel zweckentsprechend verwendet worden sind. Ort, Datum Schulträger Unterschrift